Skip to main content
Dayforce
Main navigation
Home
Benefits
Benefits Overview
Medical
Aetna - Gold (HDHP-HSA)
Aetna - Platinum
Aetna - Platinum Plus
Cigna Global
Express Scripts
Flexible Spending Accounts 2022
Teledoc
Dental
Vision
Elective Benefits
How to Change Benefits
Commuter Subsidy
Terms to Know
Travel
Health Care Advocate
Health and Wellness
Employee Assistance Program
BurnAlong
Mental Health Resources
TalkSpace
Teledoc
My Offerings
Regular Employee Working 20 Hours Weekly or More
Regular Employee Working 19 Hours or Less Weekly
Postdoctoral Fellow
Temporary Employees
Students
Interns
Volunteers
Retirement
Carnegie Contributory Retirement Plan
Carnegie Supplemental Annuity Plan
457(b) Deferred Compensation Plan
Prepare to Retire
Retiree Medical Insurance
Time Away
Carnegie Perks
Carnegie Retreat Properties
Education Assistance Program
GreenSpring Advisors
Pet Insurance Discount
Ticketsatwork
New Hires
J1 Exchange Visitors
Careers
Application Process
Jobs
Visitor Health Check Form
Visitor Information/
Información del visitante
Name
First Name/
Nombre
Last Name/
Apellido
Please provide a phone number where you can be reached/
Por favor, proporcione un número de teléfono de contacto
Select the Carnegie campus you will be visiting/
Seleccione las instalaciones de Carnegie que visitará
- Select -
5251 Broad Branch Road, NW, Washington, DC
3520 San Martin Dr, Baltimore MD
5241 Broad Branch Road, NW Washington, DC
813 Santa Barbara St, Pasadena CA
260 Panama St, Stanford, CA 94305
Visit Date/
Fecha de visita
Visit Date/<span class ="spanish"> Fecha de visita</span>: Date
Your Company Name/
Nombre de su empresa
Your Carnegie Contact/
Su contacto en Carnegie
I have been fully vaccinated* against the SARS-CoV-2 virus /
Me han vacunado completamente contra el virus SARS-CoV-2
*Note that per CDC guidelines you are considered fully vaccinated for COVID-19 at least two weeks after you have received the second dose in a 2-dose series (Pfizer-BioNtech or Moderna) or at least two weeks after you have received a single-dose vaccine (Johnson & Johnson). /
Tenga en cuenta que de acuerdo a las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se considera que usted se encuentra completamente cubierto por la vacuna toda vez que hayan transcurrido por lo menos dos semanas después de que haya recibido la segunda dosis, en caso de que se trate de una vacuna de 2 dosis (Pfizer-BioNtech o Moderna), o por lo menos dos semanas después de que haya recibido una vacuna de una sola dosis (Johnson & Johnson).
- Select -
Yes, Si
No
I do not wish to disclose, No deseo revelar
Health Symptoms
/ Síntomas de salud
Do you currently have any symptoms associated with COVID-19: fever, cough, sore throat, shortness of breath or difficulty breathing, acute loss of taste or smell, chills, headache, muscle pain, runny nose /congestion that began in the last 72 hours?/
Tiene actualmente algún síntoma asociado a la COVID-19: fiebre, tos, dolor de garganta, falta de aire o dificultad para respirar, pérdida aguda del gusto o del olfato, escalofríos, dolor de cabeza, dolor muscular (en relación con los síntomas de la COVID), secreción nasal/congestión que haya comenzado en las últimas 72 horas?
- Select -
Yes, Si
No
Community Exposure/
Exposición comunitaria
Have you been exposed to COVID-19 or live with someone who was diagnosed with COVID-19 within the last 14 days?/
Ha tenido contacto o vive con alguien a que haya sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días?
- Select -
Yes, Si
No
Travel Exposure
Have you returned from international travel within the last 14 days?/
Ha regresado de un viaje internacional en los últimos 14 días?
- Select -
Yes, Si
No
If YES,
Did you obtain a negative result for a covid-19 test taken at least 5 days after completion of international travel?/
Si la respuesta es afirmativa:
¿Obtuvo un resultado negativo en una prueba de covid-19 realizada al menos 5 días después de finalizar el viaje internacional?
- None -
Yes, Si
No
Carnegie Requirements /
Requisitos de Carnegie
I acknowledge that if I begin to experience any COVID related symptoms in the next 14 days that I agree to contact Carnegie. /
Acepto y estoy de acuerdo en contactar a Carnegie si comienzo a tener cualquier síntoma relacionado con el COVID en los próximos 14 días.
Submit