Visitor Health Check Form

Visitor Information/Información del visitante

Name

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Please provide a phone number where you can be reached/Por favor, proporcione un número de teléfono de contacto

Select the Carnegie campus you will be visiting/Seleccione las instalaciones de Carnegie que visitará

- Select -1530 P St. NW Washington, DC3520 San Martin Dr, Baltimore MD5241 Broad Branch Road, NW Washington, DC813 Santa Barbara St, Pasadena CA260 Panama St, Stanford, CA 94305

Visit Date and Time/Fecha y hora de la visita

Visit Date and Time/Fecha y hora de la visita: Date

Visit Date and Time/Fecha y hora de la visita: Time

Your Company Name/Nombre de su empresa

Your Carnegie Contact/Su contacto en Carnegie

Have you had any of the symptoms below in the last three days? (please check all that apply) / ¿Ha tenido alguno de estos síntomas en los últimos tres días? (por favor, marque todos los que correspondan)

Cough / (Tos)

Fever / (Fiebre)

Chills / (Escalofríos)

Headache / (dolor de cabeza)

Muscle pain / (Dolor muscular)

Sore throat / (Dolor de garganta)

New loss of taste or smell / (Pérdida reciente del gusto o el olfato)

No Symptoms / (No tengo síntomas)

Prevention questions / Preguntas de prevención

Have you been wearing a mask when visiting other job sites? / ¿Ha usado mascarilla al visitar otros centros de trabajo?

- Select -YesNo

Do you practice social distancing while on other job sites? / ¿Practica el distanciamiento físico en otros centros de trabajo?

- Select -YesNo

Exposure questions / EXPOSICIÓN COMUNITARIA

Someone in my household has symptoms of COVID-19. / (Alguien en mi hogar presenta síntomas de COVID-19.)

Someone in my household tested positive for COVID-19. / (Alguien en mi hogar dio positivo en la prueba de COVID-19.)

I am currently caring for someone with possible COVID-19 symptoms. / (Actualmente estoy cuidando a alguien con posibles síntomas de COVID-19.)

I have recently returned from traveling outside the area within the last 14 days. / (Regresé hace menos de 14 días de un viaje.)

I have had contact with someone suspected of having COVID-19 within the last 14 days / (He tenido contacto con alguien sospechoso de tener COVID-19 hace menos de 14 días.)

None of the above / (Ninguna de las anteriores.)

Carnegie Requirements / Requisitos de Carnegie

I acknowledge that I am required to wear a mask while at any Carnegie location. / Acepto que debo usar una mascarilla al estar en cualquier lugar de Carnegie.

I acknowledge that if I begin to experience any COVID related symptoms in the next 14 days that I agree to contact Carnegie. / Acepto y estoy de acuerdo en contactar a Carnegie si comienzo a tener cualquier síntoma relacionado con el COVID en los próximos 14 días.

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