Visitor Health Check Form

Visitor Information/Información del visitante

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Select the Carnegie campus you will be visiting/Seleccione las instalaciones de Carnegie que visitará

Visit Date/ Fecha de visita

Your Company Name/Nombre de su empresa

Your Carnegie Contact/Su contacto en Carnegie

I have been fully vaccinated* against the SARS-CoV-2 virus / Me han vacunado completamente contra el virus SARS-CoV-2

*Note that per CDC guidelines you are considered fully vaccinated for COVID-19 at least two weeks after you have received the second dose in a 2-dose series (Pfizer-BioNtech or Moderna) or at least two weeks after you have received a single-dose vaccine (Johnson & Johnson). / Tenga en cuenta que de acuerdo a las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se considera que usted se encuentra completamente cubierto por la vacuna toda vez que hayan transcurrido por lo menos dos semanas después de que haya recibido la segunda dosis, en caso de que se trate de una vacuna de 2 dosis (Pfizer-BioNtech o Moderna), o por lo menos dos semanas después de que haya recibido una vacuna de una sola dosis (Johnson & Johnson).

Health Symptoms/ Síntomas de salud

Do you currently have any symptoms associated with COVID-19: fever, cough, sore throat, shortness of breath or difficulty breathing, acute loss of taste or smell, chills, headache, muscle pain, runny nose /congestion that began in the last 72 hours?/ Tiene actualmente algún síntoma asociado a la COVID-19: fiebre, tos, dolor de garganta, falta de aire o dificultad para respirar, pérdida aguda del gusto o del olfato, escalofríos, dolor de cabeza, dolor muscular (en relación con los síntomas de la COVID), secreción nasal/congestión que haya comenzado en las últimas 72 horas?

Community Exposure/ Exposición comunitaria

Have you been exposed to COVID-19 or live with someone who was diagnosed with COVID-19 within the last 14 days?/ Ha tenido contacto o vive con alguien a que haya sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días?

Have you returned from international travel within the last 14 days?/ Ha regresado de un viaje internacional en los últimos 14 días?

If YES, Did you obtain a negative result for a covid-19 test taken at least 5 days after completion of international travel?/ Si la respuesta es afirmativa: ¿Obtuvo un resultado negativo en una prueba de covid-19 realizada al menos 5 días después de finalizar el viaje internacional?

Carnegie Requirements / Requisitos de Carnegie

I acknowledge that if I begin to experience any COVID related symptoms in the next 14 days that I agree to contact Carnegie. / Acepto y estoy de acuerdo en contactar a Carnegie si comienzo a tener cualquier síntoma relacionado con el COVID en los próximos 14 días.

Visitor Information/Información del visitante

I have been fully vaccinated* against the SARS-CoV-2 virus / Me han vacunado completamente contra el virus SARS-CoV-2

Health Symptoms/ Síntomas de salud

Community Exposure/ Exposición comunitaria

Travel Exposure

Carnegie Requirements / Requisitos de Carnegie